Name

E-Mail-Adresse

Adresse

Geburtsdatum

Berufliche Stellung: Berufliche Stellung:AngestelltAzubiSelbständigStudentBeamterSchülerArbeitslosSonstige

Berufstätigkeit / ausgeübter Beruf:

Arbeitsunfähigkeit Arbeitsunfähigkeit Ja, ich war in den letzten drei Jahren länger als 3 Wochen arbeitsunfähig. Nein, ich war in den letzten drei Jahren nicht länger als 3 Wochen arbeitsunfähig.

Raucherstatus RaucherstatusNichtraucher (seit mind. 10 Jahren)Nichtraucher (seit mind. 12 Monaten)Raucher

Wurden Sie in den letzten 3 Jahren zu folgenden Erkrankungen untersucht, beraten oder behandelt? Wurden Sie in den letzten 3 Jahren zu folgenden Erkrankungen untersucht, beraten oder behandelt? Herz-Kreislauferkrankungen Krebs Schlaganfall Leber-/Nierenerkrankungen Autoimmunerkrankungen Chronische Erkrankungen Diabetes Asthma Psychische oder neurologische Erkrankungen HIV-Infektion/AIDS Erkrankungen des Bewegungsapparates Erkrankungen der Sinnesorgane Nein, ich wurde in den letzten 3 Jahren zu keiner der oben genannten Erkrankungen untersucht, beraten oder behandelt.

Bestehen oder bestanden bei Ihnen in den letzten drei Monaten folgende Gesundheitsstörungen oder Beschwerden? Bestehen oder bestanden bei Ihnen in den letzten drei Monaten folgende Gesundheitsstörungen oder Beschwerden? Ungewollte Gewichtsabnahme Brustschmerzen mit Herz-Kreislaufstörungen Atemnot Blut im Stuhl, Urin oder Auswurf Kopfschmerzen mit Begleiterscheinungen Lymphknotenschwellungen oder Geschwürbildung Veränderungen der Haut oder Leberflecken Wiederkehrende Schmerzzustände Wiederkehrende Angstzustände oder Erschöpfung Nein, es bestehen oder bestanden bei mir in den letzten drei Monaten keine der oben genannten Gesundheitsstörungen oder Beschwerden.

Zustimmung zur Verarbeitung von Gesundheitsdaten Zustimmung zur Verarbeitung von Gesundheitsdaten Ich stimme der Verarbeitung der angegebenen Gesundheitsdaten zum Zweck der Beratung durch Torenz - Soziale Finanzberatung zu.

Datenschutzerklärung gelesen? Datenschutzerklärung gelesen? Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und bin damit einverstanden Ja, Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und bin damit einverstanden.